南阳职工医保门诊统筹待遇政策

　　1.门诊共济保障待遇都有哪些?

　　增强门诊共济保障功能。职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。

　　(1)起付标准。起付标准按次设定，24小时内在同一医院多次就诊的只记一次起付标准。一级及以下基层定点医疗机构门诊统筹不设起付标准;二级及以上定点医疗机构门诊统筹按次设定起付标准，其中在二级定点医疗机构就医起付标准30元/次，在三级定点医疗机构就医起付标准50元/次。

　　(2)支付比例。一个自然年度内，参保人发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，具体支付比例分别为：一级及以下基层定点医疗机构支付比例为：在职职工60%，退休人员70%;二级定点医疗机构支付比例为：在职职工55%，退休人员65%;三级定点医疗机构支付比例为：在职职工50%，退休人员60%。

　　(3)支付限额。一个自然年度内，在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额为1500元，退休人员年度最高支付限额为2000元。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

　　2.个人账户怎么使用管理?

　　一是改革职工医保个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入(计入标准为本人参保缴费基数的2%)，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度标准按2021年度我市基本养老金月平均水平的2%确定。根据国家、省有关规定逐步调整退休人员个人账户划入标准。

　　二是严格个人账户使用管理。个人账户的使用范围包括：

　　主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用;可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;可用于支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗保险等的个人缴费。

　　个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　3.哪些情形发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付?

　　参保人员因下列情形发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付：(1)不符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。(2)虚开、多开、弄虚作假的医疗费用。(3)伪造、变造门诊处方或门诊检查、检验报告单涉及的医疗费用。(4)利用享受医疗保障待遇的机会非法获取利益或协助他人非法获益的。(5)其他违反医疗保障规定的费用。

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